小儿咳嗽，如何下手治？

I导读：小儿咳嗽为儿科临床常见病。王伯岳老临床经验丰富，文中所介绍的经验简单、易学、实用。（编辑/闫奇峰）

中医儿科临床浅解——小儿咳嗽

作者/王伯岳

小儿咳嗽（急、慢性支气管炎），是儿科临床最常见的疾病之一。咳嗽系由于病邪刺激气管而出现的一种证候。如外感风寒或者风热、内热或者形体虚弱，皆能使气管受到刺激而引起咳嗽。所以，咳嗽虽然主要是肺经的病，但与其他脏腑都有关系。也即是说，由于其他脏腑的多种因素都能影响到肺气而发生咳嗽。

小儿腠理不密，容易感冒，表邪侵入，首先犯肺。因而，在冬春气候多变的季节，最容易引起咳嗽。

小儿如消化不良，以致脾为湿困，容易生痰，痰湿内蕴，则肺气不宣而发生咳嗽。

至于形体虚弱，久咳伤津，必致虚火上泛而肾气亏损，肾气不纳，则肺气更虚而咳嗽加剧。这是属于内伤。

咳嗽的情况很多，概括起来，不外乎外感与内伤两大类。

［治法述要］

关于小儿咳嗽的治疗，基本上不外三法，即：“风则散之”“盛则下之”“久则补之”。也就是：有发汗者，有下泻者，有清补者。

一般风寒或风热引起的咳嗽，主要都属于表证，在治疗上，应宣发肺气，疏通腠理，使病邪外达，风从表散，可以用解表法；如果没有汗，也可以发汗，使寒从汗解。也即是“风则散之”之意。

小儿多胃肠病，如食积化热，腹胀食减，痰湿阻滞，咳即作呕作吐。又：“五更嗽多者为胃中有食积”“上半日嗽多者此属胃中有火”（《丹溪心法》）。这类咳嗽，属于肺胃不和，积热内盛。如兼有大便干燥，可用下法，因为“肺与大肠相表里”，当积食不消或胃火太盛，往往一经泻下而热去咳止，也即是“盛则下之”。而泻下之义不单系通大便，清热、泻火、利小便，使邪从下达，都为泻下，如用泻白散、导赤散、葶苈大枣泻肺汤等，都属于“盛则下之”。

至于久咳不止，虚热上泛，口燥咽干，出现潮热，“午后咳多者属阴虚”（《丹溪心法》），则宜养阴清肺。如咳嗽气短，食减腹泻，则宜补脾益气。也即是“久则补之”。

小儿抵抗力低，容易感冒，更容易引起咳嗽，所以表证多。而小儿“阳常有余”，生长力旺盛，所以又是热证多，实证多。但是多和少，只是相对的，阴阳也是如此，“阳常有余，则阴常不足”；因此，解表不宜过于发散，泻热要注意存阴。有可下之证，也只宜轻下，而不要峻下。

咳嗽有久暂之分，新咳多为外感，久咳多为内伤。外感咳嗽着重解表，但应佐以清热；风热与外邪方能同时清除。内伤咳嗽着重于补；但如有浮热，也应佐以清解。

小儿肺气不宣，容易引起脾胃郁热，湿热生痰，又影响肺气，湿重脾必困，热重胃必伤；因此，必须肺胃兼顾，还要照顾到脾，除清热而外，还须除湿豁痰。

如系久咳不愈，更应注意到脾。因为久咳不止，肺气必虚，肺主气，肺虚会导致中气不足，中气不足又会影响到脾的运化，脾虚而痰湿阻滞，又反过来影响到肺的肃降，因此，肺与脾之间的相互影响是较为密切的。

除肺脾而外，还可以出现肺虚及肾而形成肺肾两虚；肺虚肝逆而形成肝火灼肺，逆传心包而形成心火伤肺。又如肺与大肠相表里，肺为水之上源，肺气虚也会使传导和排泄失调。

因此，凡是表现以咳嗽为主症的疾病，必须注意到其他的兼证，从而考虑到肺和其他脏腑之间的关系，才能不会顾此失彼。而在治疗方法上，仍然是实则泻之，虚则补之，而泻不单纯是泻肺，如有心火则泻心火，如有肝热则泻肝热，如有肠热则泻肠热。补也是这样，不是单纯地补肺，而是脾虚则补脾，肾虚则补肾。

当然，咳嗽毕竟是以肺为主体，无论是泻或者是补，应当是有主有从，主次兼顾。总的来说，不外解表，泻下，清补三法，而根据具体情况，作具体分析，在不同的情况下，采用不同的方法，如清燥、除湿、滋阴、降火、扶脾、补肾、泻大肠、利水道，都必须加以配合，才能收到较好的效果。

［例方选介］

一、风寒咳嗽

主证：咳嗽，发热，畏寒，头痛，有汗或无汗，喷嚏，鼻塞，痰清，脉浮紧或缓，舌苔薄白。

治法：散寒解表，豁痰止咳。

例方：杏苏散加减（习用方）

杏仁泥二钱，紫苏二钱，苦桔梗二钱，炒枳壳二钱，前胡二钱，荆芥穗二钱，薄荷一钱，黄芩二钱，甘草一钱。

冬季无汗加炙麻黄一钱。

热甚加知母二钱，淡竹叶二钱。

痰多加橘红二钱，瓜蒌二钱。

二、风热咳嗽

主证：咳嗽，微热或发热，有汗，咽干，痰黄稠，脉数，舌苔薄白或黄。

治法：袪风清热，止咳化痰。

例方：桔甘汤加味（习用方）

桔梗二钱，甘草一钱，荆芥穗二钱，薄荷一钱，杏仁二钱，瓜蒌二钱，黄芩二钱，连翘二钱。

咽部红肿加牛蒡子二钱，大青叶三钱。

气粗、口渴加生石膏四钱，知母二钱。

鼻衄加丹皮二钱，焦山枙二钱。

痰多加枳壳二钱，莱菔子二钱。

咳甚作呕加枇杷叶三钱，竹茹二钱。

大便干燥加熟大黄一钱。

三、积食咳嗽

主证：咳嗽，作呕，口臭，痰稠，午后发热，手足心热，脉数，舌苔黄腻。

治法：消食导滞，清肺和胃。

方例：桔梗二钱，枳壳二钱，杏仁二钱，瓜蒌二钱，炒三仙各二钱，黄芩二钱，陈皮二钱，甘草一钱。

腹胀痞满加厚朴二钱，青皮二钱。

口渴喜饮加天花粉二钱，石斛二钱。

发热较甚加知母二钱，生石膏四钱。

烦燥、津少加葛根二钱，麦冬二钱。

大便干燥加熟大黄二钱。

小便短黄加车前草二钱，滑石粉三钱。

潮热汗多加地骨皮三钱，桑白皮三钱。

四、暑湿咳嗽

主证：伤暑，咳嗽，痰多，倦怠，汗多，低热，脉沉缓，舌苔白腻。

治法：清暑袪湿，止咳化痰。

方例：清肺汤加减（习用方）

杏仁二钱，冬瓜仁二钱，连翘三钱，冬桑叶二钱，茯苓二钱，桔梗二钱，橘红二钱，鲜荷叶各二钱，生甘草一钱。

气短、虚烦加沙参三钱，麦冬二钱，五味子一钱。

咳嗽痰多加川贝母二钱，知母二钱。

腹胀、胸闷加厚朴花二钱，大腹皮二钱。

小便短黄加白木通一钱，滑石粉三钱。

五、肺虚久咳

主证：经常咳嗽，痰清，低热，不耐风寒，脉细数，舌苔薄白。

治法：养阴清燥，润肺止咳。

例方：紫菀汤加减（习用方）

炙紫菀三钱，款冬花三钱，沙参三钱，麦冬三钱，知母三钱，茯苓三钱，川贝母二钱，甘草一钱，地骨皮三钱。

气虚多汗加黄芪三钱，五味子二钱。

口渴加天花粉三钱，石斛三钱。

纳差加生稻芽三钱，山楂肉二钱。

咳痰不爽加苦桔梗二钱。

六、肺燥久咳

主证：咳嗽，低热，胸闷，痰清，痰中带血，或经常流鼻血，脉浮细，舌红少苔。

治法：清燥润肺，滋阴降火。

例方：清肺汤加减（习用方）

茯苓三钱，鲜生地五钱，苦杏仁三钱，浙贝母三钱，焦山栀二钱，炒知母二钱，天冬、麦冬各二钱，桑白皮三钱，地骨皮三钱，甘草一钱。

潮热不退加嫩青蒿三钱，炙鳖甲三钱。

血出不止加生地榆三钱，侧柏叶三钱。

两胁作痛加青皮三钱，郁金二钱。

七、脾虚久咳

主证：久咳，痰多，纳差，腹胀满，面黄肌瘦，大便溏，脉沉缓，舌苔薄，唇白。

治法：补脾益肺，止咳化痰。

例方：百合汤加减（习用方）

百合三钱，紫菀三钱，党参三钱，白术三钱，茯苓三钱，半夏二钱，陈皮二钱，五味子二钱，款冬花三钱，炙甘草二钱。

怕冷恶风加生姜二片，大枣二枚。

气短多汗加黄芪三钱，浮小麦三钱。

腹胀不消加大腹皮三钱，枳壳二钱。

八、肾虚久咳

主证：咳嗽不爽，腰背痠痛，小便频数，潮热，津少，脉沉细，舌质淡，少苔。

治法：滋阴纳肾，润肺止咳。

例方：地黄汤加减（习用方）

生地黄三钱，山药三钱，丹皮二钱，茯苓三钱，山萸肉三钱，泽泻二钱，白前三钱，炙紫菀三钱，百部三钱。四肢发凉加制附片二钱，桂枝二钱。

腰痠痛加补骨脂三钱，菟丝子三钱。

烦燥，夜眠不安加知母二钱，黄柏二钱。

［成药选介］

一、通宣理肺丸《六科准绳》方

功能：清热解表，宣肺止咳。

主治：风寒闭肺，脾湿内蕴引起之咳嗽气促，鼻塞声重，发热恶寒等症。

蜜丸，每服一丸，日服二次。小儿减半。

二、橘红丸《古今医鉴》方

功能：清肺袪湿，止嗽化痰。

主治：肺胃湿热引起之咳嗽痰多，呼吸气促，胸中结满，口苦咽干等症。

蜜丸，每服二丸，日服二次。小儿减半。

三、二陈丸《局方》

功能：袪湿消痰，和中调气。

主治：肺热脾湿引起之咳嗽痰盛，咳吐白痰，胸膈胀满，恶心呕吐等症。

水丸，每服二钱。小儿用开水化服。

［简易方介］

一、桔梗二钱，甘草一钱，水煎当茶饮。

二、鲜桑叶三钱，鲜枇杷叶三钱（刷净），煎水服。

三、青果五枚，白萝卜半个，煎水服。治咳嗽，咽红肿有效。

四、蜜饯橘饼，每用半个，煎水频服。治幼儿慢性支气管炎，喉中痰声漉漉有效。