古代医家认为，痤疮的病因病机多从外邪、湿聚以及血热立论。如《外科大成·肺风酒刺》云：“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”其认为风热之邪侵入体内，或素体血热，或嗜食辛辣肥甘，助生内热，日久累及血分，血热郁滞，发为痤疮。而湿聚则见于《素问·生气通天论》：“汗出见湿，郁乃痤。”书中提出汗出之后，毛孔空虚，易于被湿邪侵入，郁聚于局部，则发为痤疮。血热论则认为痤疮是由于素体阳热偏盛，加上青春期生机旺盛，营血日渐偏热，血热外壅，气血郁滞，蕴阻肌肤而成；或因过食辛辣肥甘之品，肺胃积热，循经上熏，血随热行，上壅于胸面而发病。脏腑与痤疮的关系密切。《黄帝内经》提出“有诸内，必形诸外”，认为痤疮的发生与脏腑功能失调有一定关系。其中“肺主皮毛”，《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“肺风粉刺，此证由肺经血热而成，好发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”此外，面部是阳明经所过之处，阳明又为多气多血之经，素体胃肠有热，或饮食不节，过食辛辣肥甘厚味，使胃肠积热或湿热内蕴，循经上攻颜面，郁聚于毛孔则发为本病。研究表明，炎症反应贯穿痤疮整个发病过程，在亚临床皮损阶段即微粉刺的形成过程中已经有炎症反应的参与，并且有学者认为正是由于早期炎症反应才最终导致了临床炎性皮损的出现。目前认为痤疮的发病与遗传、雄激素、痤疮丙酸杆菌、炎症损害和免疫失常、毛囊皮脂腺导管角化异常等因素关系密切。从毒邪发病学说出发，与脏腑辨证相结合，主要从风毒、热毒、瘀毒论治痤疮。一者患者风热之邪从口鼻、皮毛侵袭，则肺首当其冲，功能失调，外现于皮毛，引起局部皮肤气血郁闭，热血凝滞，因结于面而生疮。其次，患者偏嗜辛辣之品，或多食鱼腥、油腻、肥甘之品以及酗酒，湿热郁久不解，易化热生毒，上蒸于面，表现为热毒证。此外，痤疮后期，虚实夹杂，湿毒与热毒缠绵，疮毒瘀滞于颜面而发病。轻度者只有散在的黑头粉刺或炎性丘疹；中度者皮损增多，可见散在的浅在性脓疱；重度者可见深在性脓疱；重度 - 集簇型者可见结节、囊肿、瘢痕。患者无明显瘙痒，炎症明显时伴疼痛。病程长短不一，青春期后可逐渐痊愈。部分患者发病时间可延长，持续到成人，皮疹反复发生，常因饮食不节或于月经前后加重。临床最常见的是寻常痤疮，亦可见一些特殊类型的痤疮，如聚合性痤疮、暴发性痤疮、坏死性痤疮、婴儿痤疮、月经前痤疮、药物性痤疮和职业性痤疮等。证候：丘疹色红，或有痒痛，或有脓疱；伴口渴喜饮，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔薄黄，脉弦滑。方药：枇杷清肺饮加减。常用枇杷叶、桑白皮、黄芩、赤芍、栀子、鱼腥草、野菊花、金银花、连翘等。伴脾虚者，加陈皮、山药、茯苓。证候：颜面、胸背部皮肤油腻，皮疹红肿疼痛，或有脓疱；伴口臭，便秘，溲黄；舌质红，苔黄腻，脉滑数。方药：茵陈蒿汤加减。常用茵陈、赤芍、苍术、蒲公英、金银花、黄芩、野菊花、生地黄、牡丹皮、栀子、陈皮等。伴大便干结者，加大黄；面部皮肤油腻者，加山楂。证候：皮疹颜色暗红，以结节、脓肿、囊肿、瘢痕为主；伴纳呆，腹胀；舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。方药：二陈汤合桃红四物汤加减。常用桃仁、红花、当归、白芍、川芎、生地、制半夏、茯苓、陈皮等。湿瘀明显者，加薏苡仁、丹参；结节、囊肿明显者，加浙贝母。证候：皮损好发于额、眉间或两颊，月经前加重，月经后减轻；伴月经不调，经前心烦易怒，乳房胀痛，平素性情急躁；舌质淡红，苔薄，脉沉弦或涩。方药：逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减。常用柴胡、白术、芍药、仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母、山药、熟地黄、牡丹皮、山茱萸、泽泻、茯苓等。伴睡眠不佳者，加合欢皮。痤疮存在风毒、热毒、瘀毒等，在治疗过程中除按照辨证施治的原则外，还应结合痤疮的不同皮损类型、发作部位、伴随症状、不同脏腑以及不同年龄进行辨证。基于此，刘巧教授提出脏腑-部位-皮损辨证以及病因-年龄-部位辨证。临床上，风毒多从肺经风热论治，好发于青春期前期（18岁之前），发病以肺—鼻翼两旁、躯干为主，临床表现为粉刺、丘疹，病程较短，单纯痤疮或炎症较明显，舌质红，苔薄黄，脉数。风毒致病多因素体阳热亢盛，肺经郁热，或复感风热之邪，上呈颜面而发。治以疏风宣肺、清热散结之法，方用枇杷清肺饮加减，常用药物有枇杷叶、桑白皮、黄芩、赤芍、栀子、鱼腥草、野菊花、金银花、连翘等。热毒多从脾胃湿热论治，好发于青春期后期（18~25岁），发病以口鼻周、面颊为主，临床表现为脓疱、结节，常伴身困、纳食欠佳、便秘、尿赤，舌红，苔黄腻，脉沉数或滑数有力。治以清热利湿之法，方用黄连解毒汤、茵陈蒿汤加减，常用药物有茵陈、赤芍、苍术、蒲公英、金银花、黄芩、野菊花、生地黄、牡丹皮、栀子、陈皮等。瘀毒多从气滞血瘀论治，好发于青春期后（25岁以上），发病以肝—面颊两侧为主，临床表现为红色丘疹、脓疱，兼见心烦易怒、乳房胀痛，舌质红，苔黄，脉弦数。瘀毒致病多是生活、工作压力等因素导致肝气失于疏泄，日久郁而化火而发；或机体水湿内停，日久成痰，与运行不畅之气血成痰瘀互结而发。治以疏肝行气、活血解毒之法，方用柴胡疏肝散加减，常用药物：柴胡、香附、川芎、芍药、枳壳、陈皮。此外，还应重视女性迟发性痤疮（25岁以后）与毒邪致病的关系，治疗上，主要强调火、湿、痰毒在其发病过程中的作用。- 对于脾胃湿热型痤疮，选用黄连解毒汤、茵陈蒿汤加减；
- 对于肾阴不足型痤疮，选用知柏地黄丸、二至丸加减进行治疗。
刘巧教授根据临床经验研发的“枇杷清痤胶囊”适用于肺经风热型痤疮，“清热毒胶囊”适用于脾胃湿热型痤疮。外治上，刘巧教授善用中药面膜以及火针疗法治疗痤疮，强调内治与外治相结合，引毒外出。清热毒胶囊对炎性丘疹、结节、囊肿性痤疮有一定疗效，配合火针可明显缩短疗程，且起效迅速；同时，火针治疗不良反应少，仅在治疗中出现可耐受的疼痛。患者因“额、鼻、两颊散在大量粉刺、丘疹、结节4年”就诊。现病史：患者4年前颜面部出现粉刺、丘疹，后逐渐增多，并出现结节，反复发作，曾自行口服及外用药物（具体不详），疗效不佳。现症见：额、鼻、两颊散在粟米至绿豆大小粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕，皮肤潮红；饮食、睡眠可，二便调；舌质红，苔黄腻，脉滑数。处方：茵陈10g，茯苓15g，蒲公英10g，鱼腥草10g，金银花10g，黄芩10g，野菊花15g，生地黄15g，牡丹皮10g，炒栀子10g，陈皮6g，白茅根30g，山药15g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次服，共7剂。配合火针、中药面膜加红光综合治疗。嘱少吃辛辣、甜腻食物，避免熬夜，保持心情舒畅。二诊：患者面部丘疹、脓疱明显消退，面颊部散在结节、红斑，饮食、睡眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉滑数。遂在上方基础上加赤芍10g、连翘10g、炒薏苡仁20g、浙贝母6g，每日1剂，分2次服，7剂。配合火针、中药面膜加红光综合治疗。三诊：患者面颊部结节消退，可见红斑、丘疹，饮食、睡眠可，二便调，舌质红，苔薄，脉滑。遂在上方基础上减黄芩、牡丹皮、炒薏苡仁，加炒白术10g、紫花地丁10g、知母10g，每日1剂，分2次服，14剂。配合火针加中药面膜等综合治疗。四诊：患者近日吃辛辣食物较多，面部新发丘疹、脓疱，饮食、睡眠可，二便调，舌质红，苔薄，脉弦滑。遂在上方基础上加桑白皮10g、夏枯草10g，每日1剂，分2次服，7剂。配合火针、中药面膜加红光综合治疗。五诊：患者面部皮疹基本消退，饮食、睡眠可，二便调，舌质红，苔薄腻，脉滑。遂在上方基础上减金银花、茵陈、炒栀子、连翘、浙贝母、鱼腥草、知母、桑白皮、夏枯草，加天花粉10g、苍术10g、炒薏苡仁20g，每日1剂，分2次服，14剂，巩固治疗。按语：该患者素体血热偏盛，嗜食辛辣刺激食物，致使脾胃湿热交蒸，热邪攻于里，而形成热毒，湿邪日久形成痰毒，故而额、鼻、面颊出现粉刺、丘疹、结节，皮肤潮红，结合舌脉，亦属脾胃湿热之象，且皮疹多发于额、鼻、两颊等纵向部位，故治以清热利湿解毒之法，方用茵陈蒿汤加减。方中茵陈、栀子、鱼腥草清脾胃湿热；金银花、野菊花、黄芩清热解毒；生地、丹皮清热凉血；蒲公英清热利湿解毒；白茅根透清脏腑郁热；茯苓、山药、陈皮顾护脾胃；甘草调和诸药。二诊时，面部丘疹、脓疱明显消退，仅面颊部可见散在结节、红斑，故加赤芍、连翘、炒薏苡仁、浙贝母，以加强清热利湿解毒、软坚散结之力；三诊时，面部结节消退，可见红斑、丘疹，故减黄芩、牡丹皮、炒薏苡仁，加炒白术、紫花地丁、知母，以消斑退红，顾护脾胃；四诊时，患者饮食欠佳，面部新发丘疹、脓疱，故加桑白皮、夏枯草以清肺经之热，散郁结。五诊时，患者面部皮疹基本消退，故减去药方中大量清热解毒、软坚散结药物，保留清热消斑、顾护脾胃之药物以巩固治疗。
（黄 港 孙冷冰）
刘巧，江西中医药大学教授、主任医师、博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家、第五批和第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、海南省人民政府有突出贡献优秀专家、江西省名中医。曾任海南省皮肤病医院院长和江西中医药大学第二附属医院副院长，现为中华中医药学会皮肤科分会名誉副主任委员、世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会副会长、中国民族医药学会皮肤科分会副会长、江西省中医药学会皮肤科分会主任委员。主持国家、省自然科学基金项目多项，获得国家发明专利6项，出版独著和主编著作14部，副主编著作15部，发表论文150余篇。获“全国五一劳动奖章”“马海德奖”及首届“海南省医师奖”等荣誉称号。
本文内容选自《从毒论治皮肤病：毒邪发病学说理论与实践 》/ 刘巧主编 . —北京：中国医药科技出版社，2023.11 ISBN 978-7-5214-4124-6
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文章标题：刘巧教授治疗痤疮经验| 脏腑-部位-皮损+病因-年龄-部位辨证发布于2024-03-29 16:04:00
