痹证诊治的思路与方法
案例
笔者曾治一65岁的男性，系退休工人，西医诊断为类风湿关节炎。初用强的松等激素可控制病情，近年来则病情加重，关节冷痛，呈游走性，涉及皮肤，喜叩打，面黄黝黑微浮，蹲下则难立起，站立则难坐落。舌质偏暗，苔薄白而干，脉弦缓等。
曾服用一年轻中医之中药约70余剂，自诉未有任何改变。细观所服之方，皆系雷公藤、川草乌、二蛇以及温肾活血化瘀之品等。
笔者经细察，属寒痹偏风重型，故以阳和汤合蠲痹汤加减，虽未用雷公藤、川草乌、二蛇等，但却3剂痛减，5剂病除。
后询年轻中医组方之由，其曰：温肾药有类激素样作用，用之可增强患者所服强的松的作用，而雷公藤等药药理证实可祛风湿，抑制变态反应，做组方亦用之。
该医生仅注重辨病用药而忘了辨证用药，结果疗效不佳。可见治痹证时诊断要细，要深入，不能仅仅诊知病情属痹即可。
辨病一定要与辨证相结合，发挥中医特色，著名中医学家施今墨很重视痹证的诊断，曾治一蒙古族妇女，患者关节疼痛发热，曾屡进羌活胜湿汤、独活寄生汤之类，疼痛非但未减，反而越来越甚，日夜叫号，痛苦万分，而发热迄不少退，施氏视其唇舌焦裂，脉象洪数。参以症候，诊为“热痹”，随予紫雪丹3克顿服，疼痛少止，故一日2次紫雪丹，每次3克，号叫渐歇，热亦见退。连服紫雪丹60克之多，发热头痛均愈。后予理气活血药调理。施老认为，初治者不知热痹之理，循例屡进辛燥祛风之药，火势日燔，血气沸腾，致症有增，临证当注意之。
痹证的治疗
首先应胸有大法，笔者很欣赏张石顽所论：“行痹者，痛处行而不定，走注历节痛之类，当散风为主，御寒利气仍不可废，更须参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也；痛痹者，寒气凝结，阳气不行，故痛有定处，俗称痛风是也，当散寒为主，疏风燥实仍不可缺，更须参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒之害也；着痹者肢体重着不移，疼痛麻木是也，盖气虚则麻，血虚则木，治当利湿为主，祛风散寒亦不可缺，更须参以理脾补气之剂。”张石顽的论述提示了治痹时不仅应重视痹证成因中的“杂气合至”特点，还应注重从人体内脏功能、气血功能入手，综合施治，以助祛除邪气。但这只指一般情况。遇特殊情况，在一定的时间内可攻其一邪为主。如上述施案，仅以紫雪丹清其气，再理气活血而病愈。
笔者发现，痹证很难在近期内完全病愈，故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，以体现变中不变、不变中有变的特性，守方守法是相当重要的，切不可主方大法变动不息。我常针对痹证的每一证型，确定大法主方。
主方
热痹，以白虎汤为主。偏热者多用白虎桂枝汤加地骨皮、丹皮、丹参，偏风者多用桂枝芍药知母汤加羌独活、豨莶草、威灵仙、当归、川芎，偏湿者多用苍术白虎汤加黄柏、山栀、防己、木瓜、白术、茯苓等。
寒痹，以桂枝附子汤为主。偏寒者加巴戟天、补骨脂、淫羊藿、片姜黄等；偏风者，以桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必用川芎、当归、丹参；偏湿者则用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。
临床中病人最感痛苦的，是病灶局部的痛酸等感觉异常，在祛除痹证病因的同时，适当加入止痛、止酸药物，不仅可解除病人痛苦，还可增强患者愈病信心，主动配合治疗，上述组方中，可适当加香附、没药、泽兰等。若关节周围组织酸痛不适时，用雷公藤较好，该药对肌肉筋脉疼痛的缓解效果，明显优于骨节间疼痛者。
若出现皮肤瘀斑，关节周围结节等证时，往往说明存在瘀血症状，应适当增以活血之品，亦可另服活血方剂，可与治痹方药交替使用。
对痹证偏风者，川芎一药不可缺。因该药为血中之气药，可行血而风灭，又有祛风作用，疗效较好。中医治法中有通因通用、塞因塞用、寒因寒用、热因热用之反治法。我认为还应有如川芎祛风行血之“行因行用”法，痹证偏风则疼痛游走不定，可谓行因；川芎作用行而不守，可谓行用。川芎“行因行用”有利风邪的祛除。
痹证后期，常见筋脉失荣，或骨节僵硬拘急，或骨节肿大畸形。一方面可能因邪伤日久，而久服辛温燥烈之品，伤阴耗气致使筋脉骨节失荣；
另一方面可能因邪痹日久，气血瘀滞，络道受阻，病损筋骨，失去气血濡养。此时即宜注意养阴柔筋。尤其宜从滋补肝肾之阴着手，以六味地黄汤，一贯煎等方药加减进治，亦宜择用活血祛瘀、软坚化结之品以舒筋活络、祛瘀通络。
痹证服药，时间最好是晨初起与睡前各服一次。因痹证患者运动障碍以晨起为著，其疼痛夜间为甚。晨晚分服中药，意在病作前及时截治，有利于药物作用的发挥，控制病情的发展。
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本文内容选自《济仁医录》，中国医药科技出版社出版。由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。
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文章标题：国医大师李济仁| 痹证诊治的思路与方法发布于2024-03-29 16:03:09
