刘渡舟| 泻心汤与大柴胡汤

邪气痞塞用泻心，湿热蕴结大柴胡

王某 女，42 岁。1994 年 3 月 28 日初诊。

患者心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊为“自主神经功能紊乱”其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数，此乃无形邪热痞于心下之证。治当泄热消痞，当法《伤寒论》“大黄黄连泻心汤”之法。

大黄 3g，黄连 10g，沸水浸泡片刻，去滓而饮。服 3 次后，则心下痞满诸症爽然而愈。

《伤寒论》第 154 条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”本方为治疗火热邪气痞塞心下的“火热痞”的正治之法。心下位居中焦，脾主升，胃主降，心下部位，乃是阴阳气机升降之要道。如果有邪气阻塞其气机升降，则反映心下部位发生痞塞，气机不得畅通之证。因无实物与之相结，所以按之不硬不痛。火为阳邪，上扰于心，则见心烦，下迫火府，则见小便短赤。至于舌脉之象，皆是一派火热之证，治以大黄黄连泻心汤清泄心胃无形之邪热，热汤渍服，取其气而薄其味直走气分，则痞塞自消。

本方临床运用广泛，不仅治疗心下热痞，而且还能治疗火邪所发生的诸般血证，以及上焦有热的目赤肿痛、头痛、牙痛、口舌生疮、胸膈烦躁等症。

潘某 女，49 岁，湖北潜江人。

主诉心下痞塞，噫气频作，呕吐酸苦，小便少而大便稀溏，每日三四次，肠鸣漉漉，饮食少思。望其人体质肥胖，面部浮肿，色青黄而不泽。视其心下隆起一包，按之不痛，抬手即起。舌苔带水，脉滑无力。辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，而成水气之痞。气聚不散则心下隆起，然按之柔软无物，但气痞耳。遵仲景之法为疏生姜泻心汤加茯苓：

生姜 12g 干姜 3g 黄连 6g 黄芩 6g 党参 9g 半夏 10g 炙甘草 6g  大枣 12 枚 茯苓 10g

连服 8 剂，则痞消大便成形而愈。

本案为胃不和而水气痞塞心下，其病机在于脾胃气虚不运，水气内生波及胁下，或走于肠间。《伤寒论》概括为“胃中不和……胁下有水气”，故用生姜泻心汤治疗。本方为半夏泻心汤减干姜加生姜而成，重用生姜之理，借助其辛散之力，健胃消水散饮。临床上，凡见有心下痞塞，噫气，肠鸣便溏，胁下疼痛，或见面部、下肢浮肿，小便不利者，用本方治疗，效果甚佳。如水气明显，浮肿、小便不利为甚，宜加茯苓利水为要。

平某 男，44 岁。

感冒后头痛，周身酸痛，无汗，胸满，不欲饮食，午后身热，体温 37.5~38℃，小便黄，舌苔白腻，脉弦细而浮。刘老辨为湿热羁于卫、气之间，治以芳化与淡渗相兼为法。

白蔻仁 6g 杏仁 9g 薏苡仁 9g 半夏 12g 佩兰 9g 连翘 9g 滑石 12g 通草 9g 大豆卷 10g

服 2 剂，头身疼痛大减，但午后发热仍不解，新转下痢黏秽，里急后重，腹中疼痛，心胸烦满，胃脘痞塞，呕恶而不欲食。视其舌苔黄，根部苔腻，脉弦滑任按。刘老根据六经辨证认为表邪入里，湿热蕴结三焦，少阳枢机不和，阳明胃肠不调之证。疏方：

柴胡12g 黄芩9g 半夏12g 生姜12g 枳实10g 大黄5g 白芍10g 大枣 5 枚

服第一煎，周身汗出，肠鸣咕咕作响。第二煎后，大便排出许多臭秽之物，腹痛随之缓解。再剂后，则下利、痞满、喜呕等症悉愈。

本证为太阳表证已罢，病人少阳而兼见阳明里实之证，故用大柴胡汤治疗。《伤寒论》165 条云：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”邪入少阳，枢机不利，气机阻滞，故心中痞硬，邪在胆，逆在胃，故见呕吐。加之里气壅实，升降失常，故呕恶更急。其下利当属热结旁流，虽下利而里实燥结仍在，加之少阳气机不舒，故下利伴有腹痛与里急后重。

用大柴胡汤，在于和解少阳疏利气机，兼能通下里实。

呕利痞在大论涉及较多，临床应仔细辨证。若呕利痞，而见肠鸣，大便频数，腹部柔软，困倦乏力，舌淡苔白者，则为脾胃虚弱，升降失常，水气痞塞，寒热错杂于中所致，可用生姜泻心汤加茯苓治疗；

若呕利痞伴见引胁下疼痛，痞硬而满，呕吐痰涎，呼吸不利，属于水饮内停，走窜上下，充斥内外，泛溢三焦，当用十枣汤攻逐水饮；

而本证心下痞满不舒，下利黏秽，伴腹痛，里急后重，呕恶，心烦，苔厚腻，脉弦滑，显为少阳枢机不利，兼有阳明里实之候，故刘老用大柴胡汤治疗。

可见，同为呕吐下利，心下痞满，临床却有寒热虚实之分，故当详察细审而不拘于一格。