张锡纯治妇科病的特点

张锡纯为清末民初一代医家，他博极群籍，笃于实践。指论医理每能独具只眼，发前人之未发；疏方遣药恒能匠心独运，卓然自成一体，于临床各科皆有所长，贡献良多。兹不揣谫陋，试就张氏有关妇科病的治疗特点，述其涯略，以为抛砖引玉云。

《内经》以后，历代医家恒以冲任二脉论治妇科，独张氏首重冲脉，谓冲脉：“上隶于阳明胃经，下连于少阴肾经。有任脉为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束，阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护。”以此强调冲脉在奇经八脉中的特殊地位。

冲脉始于胞中，为十二经脉之海，脏腑之汇，脉气流经，渗灌阴阳，为全身气血之要冲，与女子生理病理之关系至为密切。

故张氏指出：“冲与血室相通，在女子则上承诸经之血，下应一月之信。”“冲与血室为受胎之处……冲脉无病，未有不生育者。”说明冲脉盛衰，对女子月经及胎孕具有重要影响。设冲脉有病，则可表现为月经不调、崩漏、闭经、倒经、痛经，以及妊娠恶阻、不孕、漏胎、产后恶露不绝等病症。

张氏论冲脉的病变有虚有实，其表现形式则有“冲气上逆”“冲脉虚寒”“冲脉滑脱”“冲脉瘀阻”等等。治疗则结合有关脏腑，针对病机，“郁者理之，虚者补之，风袭者祛之，湿盛者渗之，气化不固者固摄之，阴阳偏盛者调理之。”所制理冲、安冲、固冲、温冲等方剂，迄今仍为临床家所常用。兹就张氏以冲脉论治妇科疾病的方法，略举数端，以见一斑。

张氏指出：冲脉“为肾脏之辅弼，气化相通”，故“少阴肾虚，其气化不能闭藏以收摄冲气，则冲气易于上干。”又“阳明胃虚，其气化不能下行以镇安冲气，则冲气亦易于上干，冲中之血自随经上逆。”

反之，“冲气上冲，胃府之气亦失息息下行之常，或亦转而上逆，阻塞饮食。”故冲脉与胃腑，升降相因，互为因果。

另，“冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气横恣”，故“素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆。”据此，张氏对冲气上逆证的治疗，每施以降胃平肝、敛冲镇冲之法。

如治倒经之“加味麦门冬汤”，即用半夏降胃平冲，芍药平肝镇冲，山药补肾敛冲，再以丹参、桃仁开其下行之路，俾至期下行，毫无滞碍。又治冲胃气逆之妊娠恶阻，首用赭石镇冲，清夏降胃，继以芍药、青黛平肝泻木，生地、萸肉、山药滋肾敛冲，俾肝气条达，胃气和降，肾气充沛，则冲逆自平。

张氏认为，冲与任脉相连，又为“肾脏之辅弼，气化相通”，故肾虚不藏，冲脉不敛，转致滑脱，可见经血大下，胎元不固。张氏治此证，每用益气补肾、固涩下元之法。

如以“安冲汤”，“固冲汤”治血崩，即用黄芪、白术补气升陷，萸肉、川断益肾固脱，生地、杭芍滋阴养血，海螵蛸、茜草、煅龙牡等固涩下焦。又“寿胎丸”之治滑胎，药用菟丝子、川断、寄生、阿胶等专力补肾，固摄胎元，俾“肾旺自能荫胎”，义皆准此。

张氏还认为，带下病也与冲脉滑脱有关，其因盖在带脉之不能约束”。所谓“冲任有滑脱之疾，责在带脉不能约束”。因制“清带汤”治带下，方中重用生山药滋脾肾之真阴，固下元之气化。但带下症究非单纯之冲任滑脱，乃是滑脱中兼有瘀滞，所谓“若滞下然”，故又用生龙牡之收涩，海螵蛸、茜草之开通，四药中“能开通者，兼能收涩，能收涩者，兼能开通”，彼此相互为用，相得益彰，可谓曲尽其妙。

冲脉系于肾，与肾脏气化相通，若肾阳不足，命门火衰，每致冲脉虚寒、孕育维艰。故李时珍《奇经八脉考》曰：“冲脉为病，女子不孕。”张氏亦强调冲脉与女子孕育的关系，谓“冲脉无病，未有不生育者”，“其人素无它病而竞不育者，大抵因相火虚衰，以致冲不温暖者居多。”所制“温冲汤”即为此等证候而设。

方中以桂、附温补命门，引火归原；补骨脂、茴香、胡桃仁、鹿角胶等补肾壮阳而暖冲脉；又以山药、归身补阴养血，“从阴中以求阳”；紫石英质重性温，引诸药下达以温冲。全方温而不燥，补而不壅，益肾暖冲，洽合机宜。

张氏对于“妇女经闭不行，或产后恶露不尽”，瘀血“凝结于冲任之中”，以致冲脉闭阻，气化不得宣通的病证，每治以消补兼施之法．并参照病之新久、体之虚实、证之寒热等，以决定消补的轻重缓急。

如在“论女子癥瘕治法”一文中指出：“此证若在数月以里，其身体犹强壮，所结之症瘕犹未甚坚，可用《金匮》“下瘀血汤”以消破祛邪为主。但服法必依《金匮》，即“先制为丸，再煎为汤，连渣服之”，俾缓缓攻下，无损正气，此亦寓补于攻之法。“若其病已逾年，或至数年，癥瘕积将满腹，硬如铁石，月信闭塞，饮食减少，浸成痨瘵”，难任攻破者，则予“理冲汤”通补兼施，扶正达瘀。

方中以参、芪诸药顾护气血，三棱、莪术消冲中之瘀。阴虚而热者加生地、天冬，阳虚而寒者加肉桂、附子。全方以补为主，以通为辅，寓攻于补，去瘀生新，故于经闭血枯之证，亦可适用。

总之，张氏以冲脉论治妇科疾病，在详审冲脉病候，辨别阴阳气血，联系肝肾脾胃的基础上，分清标本，讲究虚实，强调通补，洵有特色。

女子以血为主，凡经、孕、产、乳无不以血为用事。血之化源在脾，如《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”张景岳云：“血者，水谷之精气也，源源而来，而实生化于脾”；血之统摄也在脾，如《难经·四十二难》曰：“脾主裹血温五脏。”唐容川云：“血之运行上下，全赖乎脾。”故脾充血旺，统血守职，则月事恒常；脾不健运，化源匮乏，统摄失职，则月事不经，或发为闭经，或发为崩漏。故张氏强调，养血调经“自当调其脾胃，使之多进饮食，以为生血之本。”

张氏论治脾胃，融李东垣、叶天士之长于一炉。临床尚用山药、白术，燥润并施、补阳益阴，所制女科方中，诸如“四冲汤”，及“清带汤”“资生通脉汤”“加味麦门冬汤”等，皆举为主将，其具体运用亦有一定之规律。

如大凡阴血虚者恒重用山药，不用或少用白术，例如“资生通脉汤”治室女经闭血枯，方用生山药30g滋脾阴，白术9g助脾阳。他如“资生汤”“醴泉饮”“十全育真汤”等，皆可用治经闭血枯证，方中无不重用山药。

张氏曾治一室女，月信年余未见，已成痨瘵，卧床不起。投以“资生汤”，复用生山药120g，煮汁代茶饮，一月后，体健经通。

《景岳全书》云：“枯之为义，无血而然，或以羸弱，或以困倦……无非血枯经闭之候，欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之，但使雪消春水自来，血盈则经自至。”

若张氏重用生山药滋脾养营、液浓入肾，用培其本，润其源，以治血枯经闭，可谓深得其旨。但若脾阳不振，统摄失职者，则重用白术扶脾，不用或少用山药。如“安神汤”“固冲汤”治经血大下或过期不止，皆以白术为君药，臣以黄芪补气升陷，佐以萸肉、川断固肾敛冲。

张氏曾治一妇人，行经下血不止，四诊合参，属脾胃虚甚，中焦不摄，下焦不固，于治下血方中加白术30g，鸡内金30g，一剂血止。又治一妇人，恼怒之余，经行不止，且又甚多，分毫不敢多食，食则泄泻，投“安冲汤”去黄芪，重用白术30g，一剂血止、泻愈。

张氏补脾调经每佐用三棱、莪术类流通之品，借以开胃进食。他认为：“凡治妇女月闭血枯，俾其饮食加多，身体强壮，经水自通。”但三棱、莪术者，人皆以其开破力峻而畏用于虚证，张氏则盛赞其功，推崇备至。谓“三棱、莪术者，诚以其既善破血，尤善调气。补剂中以为佐使，将有瘀者瘀可徐除，即无瘀者也可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大。况后天资生以纳谷为宝，无论何病，凡服药后饮食渐增者易治，饮食渐减者难治。三棱、莪术与参、芪诸药并用，大能开胃进食，又余所屡试屡验也。”见解堪称独到。

前人论安胎之法，所主不同。朱丹溪倡“黄芩白术为安胎圣药”；陈修园则笃信热药能安胎。张氏认为：“究之胎得其养，全在温度适宜，过凉之药固不可以保胎，即药过于热者，亦非所以保胎也。”可谓公允之谈。如，其治怀妊病温，阳明热实，肝胆热甚一案，即本此义予白虎加人参汤化裁，方中生地代知毋、山药代粳米，并加芍药，如此变通，则清而不寒，滋而不腻，大益胎妊。

张氏治疗胎前诸病，注重胎气，而不强调补助母体。他认为：“所用之药，当注重于胎，以变化胎之性情气质，使之善吸其母之气化以自养……若但补助妊妇，以为母强自能荫子，此又非熟筹完全也。”

如治冲胃气逆之妊娠恶阻，重用赭石、半夏镇逆平冲，折其上逆之机，俾冲气平、胎气安，自无殒胎之虞。又治妊娠病温，或兼下痢、或兼痰喘，每重用生石膏数两，清热安胎，调畅气机。《景岳全书》所谓：“胎气不安，必有所因，去其所病，便是安胎之法。”殆即指此。

妇女产后诸病的治法，前人亦立论不一。如丹溪主补气血，谓“产后无令得虚，当大补气血为先，虽有杂证，以末治之”；子和力倡逐瘀，谓“产后慎不可作诸虚不足治之。”虽然主补主攻各有理由，但也不免各有所偏。

张氏则提出：“产后血脉淆乱，且兼有瘀血”，强调了产后多虚多瘀的病理特点。故其选方用药每先顾护气血，重视养阴，临床习用黄芪、当归、萸肉、阿胶、生地、山药、元参等补气养血滋阴之品，其间有瘀者化之，有热者清之，兼表者疏散之，所谓“随证随人，辨其虚实，以常法治疗”（《景岳全书》），而不囿旧说。

如产后受风，傅青主强调“产后之风，易入亦易出，凡有外感之邪，俱不必祛风。”张氏正其说，主张“产后果有外感，原当治以外感之药，惟宜兼用补气生血之药，以辅翼之耳。”所制“和血熄风汤”治产后受风发搐，即本此义。

方中黄芪、当归、杭芍、阿胶等大补气血；荆芥、防风、川芎等疏风散邪；桃仁、红花活血化瘀，俾血行风自去，全方扶正祛邪，主次井然，用于产后受风发搐确有效果。但“若产时下血过多，或发汗过多，以致发搐者，此方仍不可用”，宜“滋阴养血，以荣其筋，熄其内风。”

如“来复汤”方后附一治案：因产后血去过多，元气将脱，致角弓反张，汗出如珠，六脉散乱，急投净萸肉60g，一剂霍然。萸肉酸温，收敛元气，张氏推为“第一救脱之药”，重用之更能功专力宏，故有此捷效。

张氏尚治一产后四肢抽掣，证属肝气胆火、夹败血上冲者，予桃仁、红花、丹参、苏木、牛膝、土鳖虫、红娘虫等大队逐瘀药降其败血，又以杭芍、元参等平肝养阴，濡其筋脉，服药两剂，其病若失。张氏审证之明若观火，用药之圆机活法，不执一方，总上可见一斑。

产后发热亦为临床所常见，周学霆主张治用温补。如《三指禅·产后不平脉论》云：“温补二字，在产后极为稳当，其于证之虚寒者，固不外肉桂、干姜，即症之大热者，亦不离肉桂、干姜。”此种观点对后世颇有影响。张氏则不囿其说，于产后病温，表里俱热者，辄投寒凉。他认为：“产后忌用寒凉，而温热入阳明腑后，又必用寒凉方解。”因制“滋阴清热汤”重用元参滋阴清热，用治阳明府实、表里俱热，证之轻者；阳明重证则予“白虎加人参以山药代粳米汤”，石膏用量常至数两，其以元参代知母，山药代粳米者，充分体现了张氏重视产后养阴的用药特点。

张氏治疗妇科病的经验特点除上述者外，其对活血化瘀药之应用，也颇具特色。如“理冲汤”用治癥瘕，若“其人坚无他病，惟消癥瘕积聚者”，方用三棱、莪术消冲中瘀血，倘瘀血坚甚尚可加水蛭以增强消破之力；若“病人身体羸弱，脉象虚数者”，则去三棱、莪术，制重生鸡内金之量，俾化瘀而不伤气；若月闭癥瘕，旷日已久，瘀血坚结，其脉不虚者，则用生水蛭为末服，便“瘀血默消于无形”，但气血已亏损者，尚宜佐用补助气血之药，如“理冲丸”。足征其用药轻重缓急，恰情有致。

又如“固冲汤”固崩涩血，方用茜草活血使无留瘀之弊；“清带汤”固脱止带，亦用茜草通滞，相反适足相成；“加味麦门冬汤”治倒经方用丹参、桃仁引血下行，镇上开下使无滞得；“和血熄风汤”治产后病痉，方用桃仁、红花通脉活络，血行风去；“升肝舒郁汤”治阴挺，疗用乳香、没药理气活血，通则不痛。凡此皆足表明，张氏在妇科疾病中应用活血化瘀药，广泛而有法度，值得进一步研究探讨。