真武汤在内科的应用十种

孟英治其令叔王丈，高年痰嗽，喘逆碍卧，肢冷颧红，饮食不进。与真武汤而安。（《回春录新诠》第95页）

按：痰嗽之证，大致新病在脾肺，久病在肾。在上者为实，在下者多虚。其虚非阳虚即阴虚，且多兼夹痰饮。此案王孟英用真武汤温阳治水之剂，不外乎“病痰饮者，当以温药和之”之大法。

一叟，患滞下，色白不黏，不饥不渴，腹微痛而不胀。孟英切脉，迟微。进大剂真武汤加人参而愈。（《回春录新诠》第264页）

按：滞下为痢疾之古称。其病因多为饮食不洁。初起以下利赤白，里急后重，腹中痛等邪实证为特点。此案“色白不黏”，不饥不渴，乃虚寒之证。况高年而脉象迟微，必是阳微而气弱。故用真武汤加人参，大补脾肾之阳气，治病求本，不治痢而痢自愈。

（1）马某某，女，70岁，1964年4月17日初诊。发现高血压病已3年。头晕，头痛，耳鸣不聪，劳累则加重，形体日渐发胖，小便有时失禁，晚间尿频，痰多，怕冷，手足偏凉，饮水则腹胀，饮食喜温，不能吃生冷。血压230/118mmHg。六脉沉细右甚，舌偏淡苔滑。属阳虚水泛，治宜温阳镇水，健脾化痰。

处方：川附片6g，茯苓9g，生白术6g，白芍6g，生姜4.5g，法半夏9g，生龙牡各12g。4月25日复诊：头晕减轻，睡眠好转，血压210/108mmHg，自觉症状明显减轻。（《蒲辅周医疗经验》第176页）

原按：此为阳虚寒湿盛之高血压病，年已70岁，尿频，小便失禁，四肢欠温，肾阳衰退，故用温阳镇水的真武汤加味。痰多用半夏，虽与附子相反，病情需要，却起相反而相成的作用。按：《金匮》第10篇第10条之附子粳米汤，即附子与半夏并用。

（2）患者黄某某，女性，49岁，干部。1990年3月15日就诊。患者有高血压病史，血压持续在（170～190）/（90～110）mmHg之间。屡用复方罗布麻片、利舍平、降压灵、复方降压片、硝苯地平等药，但血压未能降至正常。近半年来，病者感觉精神萎靡，头目眩晕，全身疲惫，身形恶寒，比常人怕冷，经常下肢浮肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大苔白润滑。综上诸症，病属肺脾气虚、肾阳不足，拟益气补脾、温阳利水为法。

处方拟真武汤加味：制附片10g，红参6g，茯苓20g，白术10g，白芍10g，生黄芪15g，牛膝10g，灵磁石15g（先煎），生姜3片。每日1剂，试投2剂。服上药2剂后，病者精神明显好转，自谓全身有一种温煦之感，食欲增进，小便量增，浮肿消退，血压150/80mmHg，脉沉缓有力，舌苔薄白。服上药有效，嘱守方再进。又服药5剂后，病者告谓，其病如失，身体轻爽，浮肿消尽，饮食正常。脉沉缓有力，舌苔正常，血压135/75mmHg左右，遂嘱停药观察。半年后随访，未服降压药，血压正常。（《伤寒实践论》第101页）

按：治高血压病，辨证准确，寒热温凉之方法均可用。笔者曾辨证以补阳还五汤为主方，重用黄芪为主药，治疗高血压病取得疗效。

（1）风心病、心力衰竭

孙某，男，53岁。1991年5月25日初诊。患者有风湿性心脏病史，近因外感风寒，病情加重。心动悸，胸憋喘促，咳吐泡沫状白痰而量多，昼夜不能平卧，起则头眩，四末厥冷，腹胀，小便短少，腰以下肿，按之凹陷不起，食少呕恶，大便干结，视其口唇青紫，面色黧黑，舌白滑，脉结。西医诊为“风湿性心脏病，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级”。

刘老辨为心、脾、肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证。治当温阳利水，方用真武汤加味。附子10g，茯苓30g，生姜10g，白术10g，白芍10g，红人参6g，泽泻20g。

服3剂后，小便增多，咳嗽锐减，心悸腿肿见轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方，温补心、脾、肾三脏，扶阳利水。

附子12g，茯苓30g，生姜10g，白芍10g，白术12g，桂枝6g，炙甘草10g，党参15g，泽泻15g，干姜6g。服上方10余剂，小便自利，浮肿消退，心悸，胸闷等症已除，夜能平卧，惟觉口渴。转方用春泽汤：党参15g，桂枝15g，茯苓30g，猪苓20g，泽泻20g，白术10g。巩固疗效。（《刘渡舟临证验案精选》32页）

原按：水为阴，其代谢依赖肺、脾、肾三脏的气化功能，其中尤以肾气为关键。若肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失开合，不能化气行水，则可致水湿内停而发为水气病。而三脏之中，因“肾主水”“为胃之关”，关门不利，则聚水而成病。本案为脾肾阳衰阴盛，水气不化，水寒之邪由下而上，从内致外，由表及里，或上或下，浩浩乎泛滥成灾。若水气上凌于心，则见心悸动，胸憋闷；水随少阴经上射于肺，则咳嗽、痰多，不能平卧；水气上攻于胃，则呕吐食少；水饮上犯清窍，则头目眩晕；膀胱气化不利，则小便不畅。治疗之法：一要温补肾阳，二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴，驱寒镇水……本方对肺源性心脏病、风湿性心脏病续发心力衰竭的肢体浮肿、心悸、腹胀，都有可靠的疗效。

（2）慢性肾功能衰竭

沈某某，男，40岁，工人。全身浮肿约6年。患者于1952年受凉后发现全身浮肿，曾到某医院检查，诊断为“肾炎”，住院治疗半个月肿消而出院。后又复发，住某医院治疗约1年半无效而转他院。诊断为“慢性肾炎”，经多方治疗无效，遂来我院诊治。全身浮肿，自觉头晕，恶心，呕吐，不思饮食，腹胀满，腰膝酸重，小便色黄量少，大便正常，颜面苍黄，精神颓靡，声音嘶浊，脉象沉细而弦，全身凹陷性水肿，下肢尤甚。血压200/100mmHg。化验检查：非蛋白氮242mg%；酚红试验26.5%；尿蛋白（++++），红细胞3～6个/HP，管型2～3个/HP。审其脉症，显系肾阳衰微，寒水不行，上凌于心而成……证属石水。治宜益火之源，以消阴翳法挽救之。方用真武汤。仅服药10余天，非蛋白氮即降到93.3mg%，水肿近于消失。继续服用，并间服金匮肾气汤。出院时症状完全消失，非蛋白氮为47.5mg%；尿蛋白（+），红细胞3～5个/HP，管型0～1个/HP；酚红试验45%。（董晓初，等.《天津医药杂志》1963，11∶715）

（3）浮肿

康某某，男性，患四肢浮肿，易冷，下肢尤甚，小便少，小腹作胀，脉沉微。投予真武汤：茯苓12g，白术12g，炒白芍9g，炮附子9g，生姜9g。4剂后，小便见多，再续予数剂，浮肿见消，惟夜间下利，改用实脾饮以止泻，兼防浮肿再现。（《岳美中医案》第64页）

原按：真武汤为回阳去水之重剂，是少阴经方之主方……适应证：一般生机不足，代谢功能低下，“水气”停滞下腹部，目眩心悸，手足易冷，下泻水样便等。曾用此方治慢性肾炎晚期之尿毒症，症见头晕心悸、肉动、呕逆、小便不利（头晕心悸是水气上凌；肉动是水袭肌肤；呕逆是胃受水毒之干扰；小便不利是膀胱尿潴留而不下，都合乎少阴病有水气之征）。投以真武汤能使小便通利，使一系列症状减轻。

王某某，女，61岁，患者有慢性咳喘病史，逢寒病作，时值秋末冬初，其病发作，喘急抬肩，动则喘息更甚，伴有咳嗽，吐痰色白，稀痰量多，形瘦神惫，时而汗出，观其面有微绛，舌苔薄白，脉沉弱无力。投二陈、青龙皆不收效，后服白果定喘汤，但只能缓解，不能根除，停药病仍作，百医不效。余诊之曰：此乃肾中真阳不足，水寒射肺也。痰生于饮，治痰必驱其饮。

处方：真武汤重用茯苓60g，加干姜60g、细辛2.4g。服1剂知，2剂病大减。咳喘已平，吐白痰仍多，纳食不佳。用前方加五味子6g、白术9g，3剂而痊愈。（夏洪生.《哈尔滨中医》1965，2∶53）

刘某某之父，年过六旬。1924年9月，病已月余，六脉沉迟无力，舌苔白腻，喜热饮，咳嗽哮喘而多痰。腹胀且痛，不思食，大便秘结20日不更衣，小便赤而长，夜难入寐，精神极弱。查前所服方药，均以清热消食降气为主，且以硝、黄峻剂通下之，仍不能便，其势较危。此系脾肾阳虚，中土失运，痰湿水饮阻逆于肺，清肃不降，致痰喘咳嗽，传导失司，无力输送。加之阳虚则气不化津，无以滋润肠道，致成气虚寒凝之便秘不通，此太阴、阳明经气不相传也。宜扶阳温化主之，拟真武汤加味。

处方：附片100g，茯苓30g，白术20g，杭芍10g，干姜30g，北细辛6g，五味子5g。1剂见效，2剂后喘咳约去十之六七，3剂照原方去杭芍，服后痰喘咳嗽若失，略进饮食。转方以四逆汤加茯苓、上肉桂、砂仁、黄芪。处方：附片100g，干姜50g，茯苓50g，砂仁10g，上肉桂10g（研末，泡水兑入），黄芪60g。上方服1剂后，是晚便意迫肛，解出干结黑色粪便半痰盂许，腹中顿觉舒缓。然因年老气虚，解便时用力过盛，旋即昏晕不省人事。急诊之，气短欲绝，脉沉迟无力，但见白苔已退，唇舌已转红润，此乃气虚下陷之故。当即以煎好之汤药喂服。俄顷，人事已省，脉转有神。原方连服3剂，食增神健，咳喘不作，二便通达。（《吴佩衡医案》第65页）按：此案重用附子，应先煎，以解其毒性。

王某，男性，36岁。曾因口渴多饮，在某医院查空腹血糖186mg/dl，尿糖（+++），诊断为“糖尿病”。口服各种降糖药，并求中医治疗，病情时好时坏，1983年10月求余诊治，患者面色白，精神不振，头晕目眩，口渴欲饮，饮而不解，夜间尤甚，尿频，腰膝冷痛，阳痿，气短懒言，脉沉细无力，舌苔白腻质淡。查空腹血糖275mg/dl，尿糖（+++）。此属气虚肾亏之证，治宜益气温阳，方用真武汤：附子20g，干姜20g，茯苓50g，白芍50g，白术30g。守方服10剂，诸症渐消，空腹血糖80mg/dl，尿糖正常，脉沉缓，舌淡苔白，嘱其服用金匮肾气丸2个月以巩固疗效。〔《当代名医临证精华·消渴专辑》（秦景武验案，刘立昌、桑淑贤整理）第10页〕

张某某，女，47岁。1976年4月28日初诊。患者于产后40天始觉两臂震颤，以后逐渐加重，发展至全身不自主震颤，已2个半月，阵发性加剧，影响睡眠及进食。曾多次就医，各方求治不验，曾在某医学院附属医院检查，神经系统无异常，诊断为“神经官能症”，服西药不效，也服过中药补气养血、柔肝舒筋、疏肝理气、平肝潜阳等剂，亦不见效果。病人就诊时不能稳坐片刻，并伴有舌颤，言语不利，憋气，以长息为快，食欲差，舌质尖略红左侧有瘀斑苔白，两手脉俱沉滑弱。治宜温阳镇水。

方用真武汤加味：茯苓30g，白术24g，制附子12g，白芍15g，生姜12g，桂枝9g，半夏12g，生龙牡各30g，炙甘草6g。水煎服，2剂。

4月30日复诊：自述服第1剂药后，于当日下午6时许，颤动基本停止，腹内鸣响。当晚又进第2剂，颤动停止，夜来睡眠明显好转。惟有时自觉头有阵阵轰鸣。上方白芍改用30g，加钩藤12g、磁石30g。再服3剂，以巩固疗效。（《伤寒解惑论》第126页）

按：本案识证关键是抓主症，即身动；辨病机，即阳虚。处方得当，立见功效。

张某某，男，35岁，木工。1968年8月27日初诊。患失眠6～7年。现在每天至多能入睡2小时，甚则彻夜不眠。自觉迷糊，头晕心悸，胃纳不好，尿时黄，腰困，记忆力减弱，肌肉跳动，舌质红苔淡黄稍腻，脉右虚弦、左沉细缓。辨证：肾阳衰微，水气凌心。

治以温阳利水。方用真武汤：茯苓、白术、白芍、附子、生姜。上方服2剂，即能睡7～8小时。（蒋天佑.《山西医药杂志》1976，3∶20）

按：本案舍舌从脉，凭脉辨证，治病求本，方药得当，故患者安然入睡。

一老妇，76岁，右半身麻木，膝以下冷，脚肿不能穿鞋，渴不思饮，漱水即唾。睡醒一觉，舌干不能转动，心悸头眩，难再入睡，脉迟细舌干红无苔。予大剂人参真武汤，3剂后肿退，寐安，舌上生出薄白苔，津液满口，又予大剂补阳还五汤加附子30g，白芥子10g，全虫3g，蜈蚣2条。6剂后麻木亦愈。（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》第61页）

原按：本案例涉及到中医舌诊中令人困扰的一则难题，即关于无苔舌的主病。凡舌面无苔而干，或中心剥蚀如地图，或舌红如柿，可见裂纹，各家皆主阴虚。但临床所见，不少气虚、阳虚甚至亡阳危证中，也出现这样的舌象，本案即是一则典型病例。我一生所遇此类舌证抵牾的病例，不下200例，全数按主证以相应的方药而愈。

按：中医学对临床上四诊不符时，有“舍脉从症，舍症从脉”之说。笔者曾撰写“四诊合参，舍舌从脉从症论”。刊载于《河北中医学院学报》1995年第2期。四诊从舍，即由表及里、去伪存真、治病求本的分析过程。