第04章 邪气藏府病形

本篇的篇名中有三个关键概念：邪气，指致病的原因；脏腑，指疾病发生的部位；病形，即疾病的症状表现。篇中主要讨论了邪气侵害人体脏腑，发生病变，并表现出一定的症状的相关问题，故以此名篇。

本篇的主要内容如下：一是论述邪气侵犯人体的原因和部位，以及侵入阴阳二经的区别；二是阐述察色、切脉、问病、诊察尺肤等各种诊法的重要性，以及色、脉、尺肤的相应情况；三是讲述五脏发生病变的脉象、症状和针刺治疗原则；四是讲述六腑发生病变的症状和针刺方法。

黄帝向岐伯问道：外邪伤人的情况是怎样呢？

岐伯回答说：外邪伤人，大多是侵犯于人体的上部。

黄帝问：邪气侵袭部位在上在下，有一定的规律吗？

岐伯回答说：在上半身发病的，是感受了风寒等外邪所致；在下半身发病的，是感受了湿邪所致。但这只是一般的规律，事实并非绝对如此。因为邪气还有一个流变的过程，所以说外邪侵犯了人体，发病的部位并不一定固定在它侵入的地方。外邪侵袭了五脏的阴经，会流传到属阳的六腑；外邪侵袭了阳经，就直接流传到这条经循行的通路上发病。

邪气侵入经脉后的变化

黄帝问：阴经和阳经，虽然名称不同，但其实都同属于经络系统而为运行气血的组织，它们分别在人体的上部或下部相会合，而使经络之间的相互贯通像圆形的环一样没有尽头。外邪侵袭人体时，有的侵袭于阴经，有的侵袭于阳经，而其病所又或上或下或左或右，没有固定的部位，这是什么缘故呢？

以上两种情况都容易被邪气侵袭 

岐伯说：手足三阳经的会合之处，都是在头面部。邪气侵袭人体，往往是在人体正气不足、有虚可乘的时候，如用力劳累之后，或因吃饭而出了汗，以致腠理开泄的时候，就容易被邪气所侵袭。因为足三阳经的循行通路，都是由头至足，自上而下的，所以邪气侵入面部，就由此下入于足阳明胃经；邪气侵入项部，就由此下入于足太阳膀胱经；邪气侵入颊部，就由此下入于足少阳胆经。外邪并没有侵入头面部，而是直接侵入了在前的胸膺、在后的脊背以及在两侧的胁肋部，也会分别侵入上述三阳经而在其各自所属的循行通路上发病。

黄帝问：外邪侵袭阴经的情况是怎样的？

岐伯回答说：外邪侵入阴经，通常是从手臂或足胫的内侧开始的。因为在手臂和足胫的内侧这些地方，皮肤较薄，肌肉也较为柔润，所以身体各部位都同样感受到风邪时，这些部位最容易受伤。

黄帝问：外邪侵袭了阴经之后，会使五脏受到伤害吗？

岐伯回答说：身体虽然感受了风邪，却不一定会影响到五脏。由此而言，外邪侵入阴经后，若是五脏之气充实，即使有邪气侵入了，也不能够停留，而只能从五脏退还到六腑。因此，阳经感受了邪气，就能直接在本经上发病；而阴经感受了邪气，若是脏气充实，邪气就会由里出表，流传到和五脏相表里的六腑而发病。

邪气侵入五脏对人体的伤害

黄帝问：病邪侵袭人体五脏的情形是怎样的？

岐伯说：愁忧恐惧等情绪变化过久过激，就会使心脏受伤。形体受寒，又饮冷水，两寒相迫，就会使肺脏受伤。因为此表里两种寒邪内外相应，而使在内之肺脏和在外之皮毛都受到伤害，所以就会导致肺气失于肃降而上逆，进而发生喘、咳等病变。从高处坠落跌伤，就会使瘀血留滞在内，若此时又有大怒的情绪刺激，就会导致气上逆而不下，血亦随之上行，郁结于胸胁之下，而使肝脏受伤。倘若被击打或跌倒于地，或醉后行房事以致汗出后受风着凉，就会使脾脏受伤。倘若用力提举过重的物品，或房事过度以及出汗后用冷水沐浴，就会使肾脏受伤。

黄帝问：五脏为风邪所侵袭，其情形是怎样的呢？

岐伯说：一定是属阴的五脏内有所伤，属阳的六腑外有所感，以致在内外俱虚的情形下，风邪内侵五脏。

黄帝说：讲得好！

人面不怕冷的原因

黄帝向岐伯问道：人的头面和全身上下各部，所有筋骨密切相连，气血相合运行。但是当天气寒冷的时候，大地冻裂，冰雪凌人，此时若是天气猝然变冷，人们往往缩手缩脚，懒于活动，而面部却能露出在外面，并不像身体那样必须穿上衣服才能御寒，这是什么缘故？

岐伯回答说：周身的十二经脉以及与之相通的三百六十五络脉，其所有的血气都是上达于头面部而分别入于各个孔窍之中的。其阳气的精微上注于眼目，而使眼能够视；其旁行的经气从两侧上注于耳，使耳能够听；其积于胸中的宗气上出于鼻，使鼻能够嗅；还有胃腑之谷气，从胃上达于唇舌，使舌能够辨别五味；尤其是各种气化所产生的津液，都上行熏蒸于面部，加之面部的皮肤较厚，肌肉也坚实，所以即使在极冷的天气里，它也仍能抗拒寒气而不畏寒冷。

黄帝问：外邪侵袭人体，其显露在外表上的病状情形是怎样的？

岐伯说：虚邪侵袭人体，发病比较严重，病人有恶寒战栗的病象表现于外。正邪侵袭人体，发病比较轻微，开始只在气色上略有所见，而在身体上是没有什么感觉的。好像有病，又好像没有病，所感受的病邪好像早已消失，又好像仍存留在体内，同时，在表面上可能有一些病证的形迹表现出来，但也有毫无形迹的，所以就不容易明了它的病情。

黄帝说：说得好！

诊断疾病要综合考察

黄帝向岐伯问道：我听说，通过观察病人气色就能够了解病情的，叫作明；通过切按病人的脉象而了解病情的，叫作神；通过询问病人的病情而了解病痛所在的，叫作工。我希望听您说说，为什么通过望诊就可以了解病情，通过切诊就可以晓得病况，通过问诊就可以彻底了解病痛的所在？

岐伯回答说：由于病人的气色、脉象和尺肤，都与疾病有一定的关系，就好像看到木槌击鼓，随即就会听到响声一样，是不会有差错的。这也好似树木的根本与树木的枝叶之间的关系，树根死了，枝叶也必然枯萎。病人的面色、脉象以及形体肌肉的变化，也是相一致的，它们都是内在疾病在体表上的反映。因此，在察色、辨脉和观察尺肤这三方面，能够掌握其中之一的就可以称为工，掌握了其中两者的就可以称为神，能够完全掌握这三方面并参合运用的，就可以称为神而明的医生了。

黄帝说：有关面色脉象方面的问题，希望听您详尽地解释一下。

岐伯说：若病程中所呈现出的面色是青色，则与它相应的脉象应该是端直而长的弦脉；红色，与它相应的脉象应该是来盛去衰的钩脉；黄色，与它相应的脉象应该是软而弱的代脉；白色，与它相应的脉象应该是浮虚而轻的毛脉；黑色，与它相应的脉象应该是沉坚的石脉。以上是面色和脉象相应的关系，如果诊察到了面色，却不能诊得与之相应的脉象，反而诊得了相克的脉象，就是死脉，预示着病危或是死亡；倘若诊得了相生的脉象，则即使有病也会很快痊愈的。

黄帝向岐伯问道：五脏所发生的疾病，以及它的内在变化和反映于体表的病状，是怎样的？

岐伯回答说：先确定五脏与五色、五脉的对应关系，五脏的病情才可以辨别。

黄帝问：确定了气色和脉象与五脏对应的关系之后，怎么就能够判别病情了呢？

岐伯说：只要再诊察出脉象的缓急、大小、滑涩等情况，就可以确定是什么病证了。

黄帝问：怎样来诊察这些脉象的情况呢？

岐伯回答说：脉来急促，则尺部的皮肤也显得紧急；脉来徐缓，则尺部的皮肤也显得松弛。脉象小，则尺部的皮肤也显得瘦薄而少气；脉象大，则尺部的皮肤也显得好像要隆起似的。脉象滑，则尺部的皮肤也显得滑润；脉象涩，则尺部的皮肤也显得枯涩。大凡这一类的变化，有显著的也有不甚显著的，所以善于观察尺肤的医生，有时可以不必诊察寸口的脉象；善于诊察脉象的医生，有时也可以不必察望面色。能够将察色、辨脉以及观察尺肤这三者相互配合而进行诊断的医生，就可以称为上工。上工治病，十个病人可以治愈九个。对色、脉、尺肤这三方面的诊察，能够运用其中两种的医生称为中工。中工治病，十个病人可以治愈七个。对色、脉、尺肤这三方面的诊察，仅能进行其中之一的医生称为下工。下工治病，十个病人只能治愈六个。

五脏与五色的关系

五脏脉象的六种变化

黄帝问：请问缓、急、小、大、滑、涩这些脉象所对应的病状情形是怎样的？

岐伯回答说：让我就五脏所对应的这些脉象的病变分别来说明吧。心脉急甚的，会见到手足搐搦；微急的，会见到心痛牵引后背，饮食不下。心脉缓甚的，会见到神散而狂笑不休；微缓的，是气血凝滞成形，伏于心胸之下的伏梁病，其滞塞感或上或下，能升能降，有时会出现唾血。心脉大甚的，会见到喉中如有物阻而梗塞不利；微大的，是血脉不通的心痹病，心痛牵引肩背，并时时流出眼泪。心脉小甚的，会见到呃逆时作；微小的，是多食善饥的消瘅病。心脉滑甚的，是血热而燥，会时时口渴；微滑的，会见到热在于下的心疝牵引脐周作痛，并有少腹部的肠鸣。心脉涩甚的，会见到喑哑而不能说话；微涩的，会见到血溢而发生吐血、衄血之类的病证以及四肢逆厥及耳鸣等头部疾患。

肺脉急甚的，是癫疾的脉象表现；微急的，是肺中有寒热并存的病证，可见到倦怠乏力，咳而唾血，并牵引腰背胸部作痛，或是鼻中有息肉而导致鼻腔阻塞不通、呼吸不畅等症状。肺脉缓甚的，是表虚而多汗；微缓的，是手足软弱无力的痿证、瘘疮病、半身不遂以及头部以下汗出不止的证候。肺脉大甚的，会见到足胫部肿胀；微大的，是烦满喘息而呕吐的肺痹病，其发作时会牵引胸背作痛，且怕见日光。肺脉小甚的，是阳气虚而腑气不固的泄泻病；微小的，是多食善饥的消瘅病。肺脉滑甚的，会见到喘息气急，肺气上逆；微滑的，会见到口鼻与二阴出血。肺脉涩甚的，会见到呕血；微涩的，主因气滞而形成的鼠瘘病，其病发于颈项及腋肋之间，同时还会伴有下肢轻而上肢重的感觉，此外患者还常常会感到下肢酸软无力。

肝脉急甚的，会口出恶言恶语；微急的，是肝气积聚于胁下所致的肥气病，其状隆起如肉，就好像倒扣着的杯子一样。肝脉缓甚的，会不时呕吐；微缓的，是水积胸胁所致的水瘕痹病，同时还会出现小便不利。肝脉大甚的，主肝气郁盛而内发痈肿，其病会出现时常呕吐和出鼻血的症状；微大的，是肝痹病，生这种病阴器会收缩，咳嗽时牵引少腹部作痛。肝脉小甚的，主血不足而口渴多饮；微小的，主多食善饥的消瘅病。肝脉滑甚的，主阴囊肿大的疝病；微滑的，主遗尿病。肝脉涩甚的，是水湿溢于肢体的溢饮病；微涩的，主因血虚所致的筋脉拘挛不舒的筋痹病。

脾脉急甚的，主手足搐搦；微急的，是膈中病，会见到因脾气不能上通而致饮食入胃后复吐出，大便多泡沫等症状。脾脉缓甚的，会见到四肢痿软无力而厥冷；微缓的，是风痿，会见到四肢偏废，但因其病在经络而不在内脏，所以病人心里明白，神志清楚，就好像没有病一样。脾脉大甚的，主猝然昏仆的病证，其病状就好像突然被击而倒地一样；微大的，是疝气，其病乃是由脾气壅滞而导致的腹中有大脓血且在肠胃之外的病证。脾脉小甚的，主寒热往来的病证；微小的，是多食善饥的消瘅病。脾脉滑甚的，是阴囊肿大兼见小便不通的癃病；微滑的，主腹中之湿热熏蒸于脾而生的各种虫病。脾脉涩甚的，是大肠脱出的肠病；微涩的，是肠腑溃烂腐败的内病，其病大便中会便下很多脓血。

肾脉急甚的，主病邪深入于骨的骨癫疾；微急的，主肾气沉滞以致失神昏厥的病证以及肾脏积气的奔豚证，还会见到两足难以屈伸、大小便不通等症状。肾脉缓甚的，主脊背痛不可仰的病证；微缓的，主洞泄病，洞泄的症状，是食物下咽之后，还未消化即吐出。肾脉大甚的，是火盛水衰的阴痿病；微大的，是气停水积的石水病，其病会见到肿胀起于脐下，其肿势下至少腹，而使少腹胀满下坠，上至胃脘，是不易治疗的死证。肾脉小甚的，主直泻无度的洞泄病；微小的，是多食善饥的消瘅病。肾脉滑甚的，是小便癃闭，兼见阴囊肿大的癃病；微滑的，主热伤肾气的骨痿病，其病能坐而不能起，起则双目昏黑，视物不清，若无所睹。肾脉涩甚的，会见到气血阻滞以致外发大痈；微涩的，主妇女月经不调的病证，或是日久不愈的痔疾。

五脏疾病的针刺治疗

黄帝问：对于在疾病变化过程中出现上述六种脉象的情况，应该怎样进行相应的针刺治疗呢？

岐伯回答说：各种出现急脉的病证，大多是寒性的；出现缓脉的病证，大多是热性的；出现大脉的病证，属于阳盛而气有余，阴衰而血不足；出现小脉的病证，属于阳虚阴弱，气血皆少；出现滑脉的病证，属于阳气盛实而微有热；出现涩脉的病证，属于气滞，且阳气不足而微有寒。所以，在针刺治疗出现急脉的病证时，因其多寒，且寒从阴而难去，要深刺，并长时间留针；在针刺治疗出现缓脉的病变时，因其多热，且热邪从阳而易散，要浅刺，并迅速出针，而使热邪得以随针外泄；在针刺治疗出现大脉的病变时，因其阳盛而多气，可以微泻其气，但不能出血；在针刺治疗出现滑脉的病变时，因其阳气盛实而微有热，应当在进针后迅速出针，且进针亦宜较浅，以疏泄体表的阳气而宣散热邪；在针刺治疗出现涩脉的病变时，因其气滞而不易得气，在针刺时必须刺中患者的经脉，并且要随着经气的运行方向行针，还要长时间地留针。此外，在针刺之前，还必须先按摩经脉的循行通路，使其气血流通以利经气运行；在出针之后，更要迅速地按揉针孔，不使它出血，从而使经脉中的气血调和。至于各种出现小脉的病证，因其阳虚阴弱，气血皆少，内外的形气都已不足，不适宜使用针法进行治疗，而应当使用甘药来进行调治。

脏腑的合穴

黄帝说：我听说五脏六腑的脉气，都出于井穴，而流注于荥、输等穴，最后进入于合穴，那么，这些脉气是从什么通路上进入合穴的？在进入合穴时，又和哪些脏腑经脉相连属呢？我想听您讲讲其中的道理。

岐伯回答说：您所说的，是手足各阳经的别络入于体内，再连属于六腑的情况。

黄帝问：荥穴、输穴与合穴，都各有其特定的治疗作用吗？

岐伯说：荥穴、输穴，脉气都浮显在较浅部位，故适用于治疗显现在体表和经脉上的病证；合穴的脉气深入于内，故适用于治疗内腑的病变。

黄帝问：人体内腑的疾病，该怎样来进行治疗呢？

岐伯说：应当取用各腑之气与足三阳经相合的部位，即下合穴来进行治疗。

黄帝问：治疗体内的腑病，怎样取穴呢？

岐伯说：应取合穴。

黄帝问：合穴各有名称吗？

岐伯回答说：胃腑的腑气合于本经的合穴足三里穴；大肠腑的腑气合于足阳明胃经的上巨虚穴；小肠腑的腑气合于足阳明胃经的下巨虚穴；三焦腑的腑气合于足太阳膀胱经的委阳穴；膀胱腑的腑气合于本经的合穴委中穴；胆腑的腑气合于本经的合穴阳陵泉穴。

黄帝问：这些下合穴的取穴方法，是怎样的呢？

岐伯回答说：取足三里穴时，要使足背低平才能取之；取上、下巨虚穴时，要举足才能取之；取委阳穴时，要屈伸下肢以判断出腘窝横纹的位置后，再到腘窝横纹的外侧部去寻找它；取委中穴时，要屈膝才能取之；取阳陵泉穴时，要正身蹲坐，竖起膝盖，然后再沿着膝盖外缘直下，至委阳穴的外侧部，即腓骨小头前下方取之。至于要取用浅表经脉上的荥、腧各穴来治疗外经的疾患时，也应在牵拉伸展四肢，而使经脉舒展，气血畅通之后，再行取穴。

六腑病变的表现与治疗

黄帝说：希望听您讲讲六腑的病变情况。

岐伯回答说：颜面发热，是足阳明胃腑发生病变的反映；手鱼际部位之络脉出现瘀血，是手阳明大肠腑发生病变的反映；在两足跗之上（冲阳穴处）的动脉出现坚实而竖或虚软下陷的情况，也都是足阳明胃腑病变的反映。这一动脉（冲阳脉）还是观察胃气的要脉所在。

六腑的病变

大肠腑病变的症状，表现为肠中阵阵切痛，并伴有因水气在肠中往来冲激而发响的肠鸣；在冬天寒冷的季节里，如果再感受了寒邪，就会立即引起泄泻，并在脐周发生疼痛，其痛难忍，不能久立。大肠的证候与胃密切相关，所以应该取用大肠腑的下合穴，即足阳明胃经的上巨虚穴，来进行治疗。

胃腑病变的症状，表现为腹部胀满，在中焦胃脘部的心窝处发生疼痛，且痛势由此而上，支撑两旁的胸胁作痛，胸膈与咽喉间阻塞不通，使饮食不能下咽，当取用胃腑的下合穴，即本经（足阳明胃经）的足三里穴，来进行治疗。

小肠腑病变的症状，表现为少腹部作痛，腰脊牵引睾丸发生疼痛，并时常会见到小便窘急以及里急后重等大小便不利的情况，同时还会在小肠经的循行通路上出现耳前发热，或耳前发冷，或唯独肩部发热，以及手小指与无名指之间发热，或是络脉虚陷不起等现象。这些证候，都是属于小肠腑病变的症状表现。手太阳小肠腑的病变，当取用小肠腑在下肢的下合穴，即足阳明胃经的下巨虚穴，来进行治疗。

三焦腑病变的症状，表现为气滞所致的腹气胀满，少腹部尤为满硬坚实，小便不通而尿意窘急；小便不通则水道不利，水道不利则水液无所出。若水液泛溢于肌肤，就会形成水肿；若水液停留在腹部，就会形成胀病。三焦腑的病候变化，会在足太阳膀胱经外侧的大络上反映出来，此大络在足太阳膀胱经与足少阳胆经之间。此外，其病候变化，亦会在其本经（手少阳三焦经）的经脉上反映出来。三焦腑有病，当取用三焦腑在下肢的下合穴，即足太阳膀胱经的委阳穴，来进行治疗。

膀胱腑病变的症状，表现为少腹部偏肿且疼痛，若用手按揉痛处，就会立即产生尿意，却又尿不出来；此外还会在膀胱经循行通路上出现肩背部发热，或是肩背部的经脉所在处陷下不起，以及足小趾的外侧、胫骨与足踝后都发热，或是这些部位的经脉循行处陷下不起。这些病证，都可以取用膀胱腑的下合穴，即本经（足太阳膀胱经）的委中穴，来进行治疗。

胆腑病变的症状，表现为时时叹息而长出气，口中发苦，因胆汁上溢而呕出苦水；心神不宁，胆怯心跳，就好像害怕有人要逮捕他一样；咽部如有物梗阻，多次想把它吐出来，却什么也吐不出。对于这些病变，可以在足少阳胆经循行通路的起点处或终点处取穴，来进行治疗；也可以找到因血气不足而致的经脉陷下之处，在那里施行灸法，来进行治疗；出现寒热往来症状的，就应当取用胆腑的下合穴，即本经（足少阳胆经）的阳陵泉穴，来进行治疗。

黄帝问：针刺以上各穴，有一定的原则吗？

岐伯回答说：针刺这些穴位时，一定要刺中气穴才行，切不可刺到皮肉之间、骨节相连的地方。若是刺中了气穴，医者手下就会感觉到针尖好像游行于空巷之中，针体进出自如；若是误刺在皮肉骨节相连之处，则不但医者手下会感觉到针体进出涩滞，而且患者也会有皮肤疼痛的感觉。倘若该用补法的却反用了泻法，而该用泻法的却反用了补法，病情就会更加严重。倘若误刺在筋上，筋脉就会受损，就会弛缓不收，而病邪也不能被驱出体外；邪气和真气在体内相互斗争，就会使气机逆乱，而邪气依然不能祛除，甚至反而深陷于体内，使病情更加深重。这些都是用针时不审慎，错识病性，乱用刺法而造成的恶果。

针刺各穴时遵循的原则